Accroissement de la qualité et de la rapidité de la certification des causes de décès par l'usage d'un formulaire informatisé
Définition du problème :
Des épisodes récents de
l'actualité dans le domaine de la sécurité sanitaire, notamment les conséquences
de la canicule de l'été 2003, ont mis en évidence la nécessité de disposer
rapidement de données concernant la mortalité. Le problème n'est pas uniquement
la rapidité de l'obtention des résultats ,mais également celui de leur qualité.
Elle doit être accrue par le développement de nouvelles méthodes de
certification et la mise en place d'un dispositif assurant une exploitation
complète de la dernière version de la classification internationale des maladies
(CIM 10) utilisée depuis 2000.
Description du contexte, des enjeux, des nécessités :
Tous
les pays industrialisés utilisent et exploitent des certificats médicaux établis
au moment du décès. Une partie du document contient des données précises sur les
causes de la mort hiérarchisant la cause immédiate de la mort, la maladie qui a
provoqué le décès et éventuellement des défaillances chroniques préexistantes de
l'état de santé ou des causes externes. Une hémorragie digestive brutale peut
provoquer la mort d'un patient atteint d'une cirrhose du foie et cette dernière
peut avoir été provoquée par un alcoolisme chronique.
En 1891, l'Institut international de statistique a chargé un comité présidé par Jacques Bertillon, Chef des travaux statistiques de la ville de Paris, de préparer une nomenclature des causes de décès. La diffusion de la première version a été rapide et mondiale. Le principe d'une révision décennale a été retenue et Bertillon a assuré les révisions de 1900, 1910 et 1920. Après sa mort une commission de la société des Nations s'est emparée du problème et la cinquième révision a été réalisée par une conférence internationale qui s'est tenue à Paris en octobre 1938. L'Organisation mondiale de la santé a pris en charge les révisions à partir de 1955. La dernière révision de la Classification internationale des maladies est la CIM 10, publiée en 1995 et mise en oeuvre en France pour la rédaction des certificats de décès en 2000.
La dernière révision introduit des progrès très importants, notamment dans le domaine des lésions traumatiques et des causes externes de morbidité et de mortalité. Elle permettra enfin d'avoir des précisions sur les causes alors que souvent nous n'avions qu'une conséquence inutilisable dans des actions de prévention. Nous avons vu doubler le nombre de noyades entre 1999 et 2000 et cela uniquement du fait du passage à la CIM 10, dans le même temps les décès par chute diminuaient brutalement. Ces variations ont été parfaitement expliquées par les spécialistes responsables de la gestion des certificats de décès. La CIM 10 distingue 7 codes pour les noyades et il est important de distinguer la submersion dans une baignoire et dans une piscine. Les décès qui peuvent avoir été favorisés ou provoqués par une activité de diagnostic ou de soin doivent être beaucoup mieux identifiés. La nouvelle classification facilite ce travail.
Description des difficultés, des solutions possibles :
La difficulté n'est pas au niveau des techniques mais des pratiques et de
l'organisation. Si l'on sait qu'un certificat de décès demande de renseigner une
case posant la question de la vérification éventuelle du diagnostic par
autopsie, avec une réponse oui ou non, et que l'on demande au médecin de remplir
ce certificat avant que l'autorisation de faire l'autopsie puisse être donnée,
nous avons une idée de la rationalité du système.
Les médecins produisent une quantité excessive de certificats divers et d'attestations, l'importance d'avoir des certificats de décès de qualité n'apparaît pas dans ce flot de papier et il faut redonner sa valeur a un document très important pour l'évaluation de l'état de santé d'une population et de son évolution. Quand une mesure réglementaire est prise comme l'application le 1er janvier 2008 du décret sur la protection des non fumeurs, il faudra être capable d'évaluer mois après mois l'influence de ce texte sur la mortalité respiratoire et vasculaire. Elle peut être rapide, à la fois par ses effets directs et indirects, et les effets d'une mesure de cette importance doivent être évalués pour renforcer la motivation d'une population à respecter et faire respecter le décret.
Parfois le laisser aller n'est pas le fait d'un simple désintérêt pour cette pratique mais d'un véritable mépris qui est inacceptable et que les pouvoirs publics connaissent et tolèrent depuis des décennies. Quand l'Institut Médico-Légal de Paris se révèle incapable de produire une certification correcte du très grand nombre de décès qui sont dirigés vers cette institution, il s'agit d'une véritable carence d'encadrement au niveau local et au niveau de la tutelle.
Une réaction semble s'être produite depuis la canicule de 2003. Les moyens de la structure de l'INSERM qui traite les certificats de décès se sont accrus, mais le retard qui avait été pris était considérable. Les résultats de 2003 ont été mis en ligne en septembre 2006. Avec le concours de la Direction Générale de la Santé une procédure de certification en ligne va être testée dans des hôpitaux pilotes. Le développement des systèmes de transmission sécurisée par l'internet permet de généraliser rapidement cette procédure et de la rendre obligatoire dès sa validation par la pratique. Il faudra ensuite la rendre utilisable pour le 1/4 des décès survenant en dehors d'un établissement.
Parallèlement, la qualité de la certification devra être améliorée. Cette exigence exige un retour rapide de demandes complémentaires vers le producteur du certificat dans des délais courts. Il faut coordonner dans ce but les possibilités d'intervention au niveau local des services départementaux du ministère de la santé et la structure de l'INSERM qui exploite les certificats et organiser la traçabilité des certificats. La qualité de la procédure dépendra des moyens en matériels et en personnels qui seront attribués à cette exigence de rapidité d'exploitation et de qualité de la procédure.
Demande précise faite au candidat :
Vous engagez vous, si vous êtes élu, à doter les responsables
administratifs et politiques d'un outil adapté au besoin de connaissance rapide
des évolutions de la mortalité et de leur cause par les deux décisions suivantes
:
Réponse faite par le candidat :
Commentaires des auteurs du site :
- sur la qualité et la précision de la réponse :
- sur son contenu :