développement des cohortes

Accueil | Sommaire

Pour une connaissance scientifique de la santé de la population.

Définition du problème : malgré la multiplication, assez anarchique des bases de données, souffrant :

la connaissance de la santé de la population reste très insuffisante pour bâtir une politique de santé (la finalité) qui ne se limite pas à une politique des soins (des moyens parmi d’autres).

Description du contexte et des enjeux, et des nécessités.

Le paysage épidémiologique de la santé en occident est dominé par la chronicité.

Une tendance lourde est que la mortalité par maladies infectieuses est en baisse régulière depuis le début du XXème: elle est tombée à 2%, (ce qui ne signifie pas qu’il faille lever le pied sur la surveillance virale au niveau mondial).

C’est donc sur le front des maladies chroniques, le plus souvent tardives, (après 50 ans), et dont beaucoup sont invalidantes, et sur celui de la sénescence des personnes, état chronique physiologique de vulnérabilité, qu’il faut concentrer l’attention.

Maladies chroniques, états chroniques entraînent des déficiences plus ou moins importantes, elles-mêmes source de désavantages sociaux ou handicaps qu’il faut minimiser.

Quand on analyse l’étiologie des maladies et des états chroniques, on trouve qu’elle cumule des facteurs génétiques, ou liés au déroulement de l’enfance, ou d’environnement social (mode ou niveau de vie), ou de comportement , ou d’environnement physique ou psychologiques, qui s’étalent sur une période parfois très longue allant jusqu’à plusieurs décennies. (Les ou de cette phrase sont des ou inclusifs).

Ce qui implique que la connaissance de la santé de la population implique la connaissance de la vie et du vécu de cette population, c'est-à-dire avant, pendant et après les manifestations cliniques de maladie(s) ou de sénescence, c'est-à-dire des sujets « sains ». Il faut donc une connaissance d’un processus au long cours, impliquant la population exposée « saine ». On ne peut se passer de données individuelles étudiées de façon longitudinale sur de longues durées.

Au total, il convient d’analyser un processus avec deux finalités :

détecter les déterminants des événements de santé,

et, connaissant les immenses inégalités qui grèvent la santé en France, être à même de les mesurer (sexe, niveau social, régions, etc.)

Description des difficultés, des solutions possibles :

Les systèmes d’information existants aujourd’hui permettent-ils d’atteindre cet objectif ?

Quels projets faut-il initier ou soutenir pour combler nos lacunes ?

Nous proposons de mettre en oeuvre un nouveau projet ambitieux qui a atteint le stade du "passage à l'acte" (projet Constance) et de développer un projet existant (étude E3N) qui peut accroître ses capacités d'exploitation dans des délais courts, avant que le projet "Constance" ait atteint le stade de la production de résultats.

1/ « Constance » est une approche de cohorte qui satisfait à l’exigence de la méthode scientifique.

La qualité d’une connaissance épidémiologique ne tient pas à la taille de la population observée, mais à la qualité de la méthodologie. L’exhaustivité n’est pas de mise, car elle suppose la multiplicité d’acteurs souvent peu motivés

Constance est le nom d’un projet proposé à la CNAM TS par le professeur Marcel Goldberg. En réponse à une demande d’évaluation des Centres d’examens de Santé , structures créées dès 1946, et dont la maintien et l’utilité sont discutés, mais qui représentent aux yeux des syndicats ouvriers une valeur symbolique qui les rend intouchables, Goldberg a proposé d’en faire le noyau d’une expérience qui renouvellerait en grand l’expérience faite à EDF GDF de la cohorte de 20 000 membres volontaires du personnel de ces firmes (cohorte Gazel).

Après de 12 ans de pratique, son concepteur a acquis l’idée fondamentale suivante : « La recherche épidémiologique, qui repose sur l’observation de personnes vivant dans leur milieu habituel, nécessite des moyens importants, qu’il peut être trop coûteux de mobiliser à chaque occasion où une question relevant de cette discipline est posée. C’est pourquoi il est important de développer des instruments de grande dimension, permettant d’étudier des phénomènes très divers, dans des conditions de validité et de coût acceptable.

Quel objectif ? le but exclusif est la recherche épidémiologique en santé publique, axée sur l'identification des déterminants des états de santé, bons ou mauvais.

Quels sujets ? Recruter parmi les consultants des Centres de santé, un échantillon de quelque 200 000 personnes de plus de 18 ans, représentatifs de la population générale de la nation de même tranche d’âge, volontaires, qui s’engageront à être suivis pendant plusieurs décennies, et jusqu’à leur décès, de façon régulière, selon une méthodologie rigoureuse, par les médecins des centres de santé dûment formés, et une équipe d’épidémiologistes confirmés. Nous savons que les personnes qui consultent dans les centres d'examen de santé ne présentent pas de différences significatives par rapport à la population générale une fois pris en compte l'âge et le sexe.

Les consultants des centres de santé sont des bénéficiaires de l’Assurance maladie, sains ou malades : cette particularité distingue ce SI des précédents, où n’entraient que des malades. Elle est fondamentale dans un contexte épidémiologique dominé par les affections et les états chroniques, qui surviennent souvent à un âge adulte plus ou moins précoce/ on pourra ainsi observer la longue phase préclinique, et les facteurs de risque, la période clinique de maladie(s) avérée(s), et la période post critique souvent marquée par des incapacités et handicaps divers. L’histoire des maladies se confond avec l’histoire des malades : c’est ce qui justifie l’appel à la méthodologie longitudinale de la cohorte.

Quelles données ? Une telle cohorte ouvre la possibilité de recherches multiple s. Au départ elle rend accessible les données de surveillance générale sur les antécédents, physiques psychiques et sociaux, sur les signes cliniques des diverses pathologies rencontrées, sur le processus de soins etc. Au fur et à mesure de son évolution et comme la cohorte Gazel, cet échantillon constituera une plate forme ouverte à des recherches nouvelles, épidémiologiques ou cliniques, observationnelles ou évaluatives, qu’il sera possible de greffer sur le tronc principal,

Ce projet est l’équivalent pour la santé des « grands équipements ou instruments scientifiques », tels que le CERN, le télescope géant, le grand synchrotron de Saclay…

Tout le système a été déjà testé, la faisabilité est confirmée, et en particulier la possibilité d’une représentativité convenable de l’échantillon . Le projet est donc au stade de la décision finale.

Constance sera un instrument excellent pour la description des processus de santé (notamment pour l’étude des déterminants de la bonne ou mauvaise santé) ou pour la description et l’évaluation des processus de soins et de prise en charge réels d’une pathologie donnée par exemple).

A noter que le Conseil scientifique de la CNAMTS a donné son plein appui à ce projet.

2/ Il convient par ailleurs d'organiser le développement et la coordination des cohortes existantes, de mieux évaluer leurs besoins et éventuellement de coordonner leur développement.

Plusieurs études de cohorte ont été développées en France au cours de vingt dernières années. Dans la majorité des cas les objectifs initiaux étaient limités, les effectifs relativement faibles, comme les moyens mis en oeuvre pour les soutenir. Certaines d'entre elles ont cependant des caractéristiques qui permettent une exploitation dépassant les objectifs initiaux si des moyens financiers suffisants leur étaient accordés. Un bon exemple est l'enquête E3N qui a été mise en place en 1990 et suit l'état de santé d'une population de  100 000 femmes adhérentes de la mutuelle générale de l’éducation nationale, il s'agit de la partie française de l’étude européenne EPIC, qui porte sur près de 500 000 sujets (200 000 hommes et 300 000 femmes). Elle a été initiée pour rechercher les facteurs de risque des cancers les plus fréquents chez la femme, le cancer du sein et le cancer colorectal, en relation avec le mode de vie, principalement la prise de traitements hormonaux, les facteurs reproductifs et alimentaires. Aujourd’hui, les objectifs de l’étude se sont considérablement élargis, car E3N a la capacité d’étudier la plupart des grandes pathologies chroniques, en relation avec un grand nombre de facteurs d’exposition. Les données issues des questionnaires sont complétées par les données biologiques : 40% des femmes ont en effet accepté de fournir une prise de sang, qui permet après plusieurs années, d’analyser des biomarqueurs entre les sujets qui auront ou non développé un cancer.

Ce type d'étude manque de postes affectés à la recherche (chercheurs mais aussi ingénieurs) et de crédits pour développer des exploitations nouvelles. Les financements ne sont pas planifiés sur le long terme pour permettre de former et de conserver des personnels, il est en particulier difficile de répondre aux demandes de chercheurs étrangers. Il faut également accroître la souplesse de gestion de tels projets qui ont des besoins d'adaptation et de développement.

Il est indispensable de développer et de coordonner ces actions et plusieurs solutions sont possibles. Un groupe d'experts peut produire dans des délais courts un bilan des caractéristiques, des besoins et des objectifs des cohortes en cours et de proposer des développements répondant à des exigences méthodologiques précises accompagnés de plans de financement accordés à leurs besoins. L'autre solution est de former une commission réunissant les responsables de ces cohortes existantes et des grandes agences de sécurité sanitaire, des représentants de l'INSERM, du CNRS, de l'InVS, de l'AFSSA, de l'AFSSA, de l'AFSSET, de l'INSEE et des ministères concernés pour fixer les cadres du développement de ces études dont les résultats fondent les politiques sanitaires publiques. Il convient notamment de définir une structure de soutien technique pour réduire leur coût de fonctionnement pour toutes les tâches logistiques communes et leur apporter des soutiens méthodologiques en cas de besoin.

Question précise au candidat :
Vous engagez vous, si vous êtes élu, à demander au Gouvernement :